直肠溃疡的治疗

直肠溃疡的治疗放射性直肠炎的治疗进展来源：中国论文下载中心[09-08-14 10:08:00 ]放射性直肠炎是指直肠或骨盆内脏器进行放射线治疗时或在放疗后 引起的直肠炎，肠黏膜可发牛糜烂、溃疡或出血。急性期多在放疗后1?2 周，可见腹泻、里急后重、便血等症状；晚期多在放疗的6个月至数年, 可出?#30452;?#34880;，甚至合并直肠宫颈痿或直肠阴道痿，给患者生活造成很大痛 苦与不便。 1发病机制及中医病机放射性直肠炎的发病机制主耍为放射线导致肠上皮细胞增生受抑制、 肠黏膜下小动脉受损，引起闭塞性动脉内膜炎和静脉内膜炎，而产牛肠壁 缺血和黏膜糜烂、溃疡，肠道内的细菌侵入使肠壁组织病损进展，最后导 致?#23435;?#21270;、肠管狭窄和黏膜曲扭曲等。中医学认为放射线的电离辐射是一 种热性物质，放射性直肠炎急性期，热邪伤及肠?#28291;?#32928;道蕴热，结合肠道 内湿，湿热蕴结于下，肠?#26469;?#21270;失常，而发生腹泻、腹痛；湿热滞于肠, 气血壅滞，脂膜血络受伤则便血；湿性黏滞，湿热互结，则出现黏液便或 泻而不爽。舌红，苔黄腻，脉?#19968;?#22343;为湿热内盛之象。放射性直肠炎患者 多处在癌症中后期，体质大多较为虚弱，所以往往表?#27835;?#34394;实相间、寒热 交结和瘀?#30171;?#26434;之象。2预防放射性直肠炎因放射线照射引起，故为减少放射性直肠炎的发病率,在进行治疗时应注意：全盆腔照射时，应避免射野过人，出现严重腹泻需 调整放疗计划，单纯盆腔外照射应将直肠剂量控制在5 Gy?#38405;冢?#33108;内治疗 时，通过调整腔内治疗?#25351;?#27425;数、单次剂量、增加治疗次数及改善后装施 源器放路技术等以减少放射性直肠炎发病率；一旦出现放射性直肠炎表现, 应立即停止放疗。硫糖铝可激发内膜血管生成，减少微血管损伤。有报道显示，将硫糖 铝作为灌肠剂直接作?#31964;?#30452;肠黏膜可预防急性直肠损伤。但一项前瞻性、 随机、安?#32771;?#23545;照的试验显示，硫糖铝不能预防急性放射性直肠炎，甚至 可能会加重病情，导致腹泻；同时Meta?#27835;?#20063;提示，预防性应用硫糖铝 不能使急性放射性直肠炎的症状得到改善。前列腺癌患者使用一种放路于 直肠内的充气球囊可增加作?#31964;?#21069;列腺局部的射线剂量，并减少由此导致 的放射性直肠炎的可能性。氨磷汀是一种肿瘤放射治疗的辅助药物，能保 护机体正常组织不受放射线辐射，但对肿瘤组织无保护作用，不会妨碍肿 瘤对放射治疗的疗效。研究表明，在放射治疗的前15d内，每次治疗前30 min于直肠内局部灌注氨磷汀溶液，可?#26377;?#20943;轻直肠的放射性损?#32781;?#24182;因为是局部用药，未发现与氨磷汀相关的毒性反应。但这仍需进一步临床研究来证实。3治疗根据放射性直肠炎的临床表现及发病机制，治疗上应以收?#30149;?#35299;痉、 消炎、保护肠黏膜、促进损伤修复和止血为主。3.1食疗 应用肠内营养的患者，其精神状态及体力明显强于常规流 质治疗的对照组患者，治疗后体质量、血前白蛋白、白蛋白及视黄醇结合 蛋白浓度等均高于对照组，C反应蛋白浓度显著低于对照组，疗效?#31964;?#23545; 照组。3.2药物治疗 外用4%福尔马林溶液（甲醛）治疗放射性直肠炎引 起的出血己有20年历史，被认为是一种较理想的药物。甲醛通过使蛋白 质凝固，在黏膜层新生血管内产生血栓等起到止血作用，且作用表?#24120;?#19981; 超过黏膜层。有学者通过改变甲醛浓度治疗放射性肠炎也取得一定效果。 Haas等用10%福尔马林溶液局部外涂放射性直肠炎的出血点，93%的患者 出血停止，复发8例患者经再次治疗?#26434;行В?#35748;为10%福尔马林溶液是一 种可耐受，廉价，无需麻醉、肠道?#24613;?#21450;特殊手术器械，可在诊所开展的 方法。Raman等用2%福尔马林溶液保留灌肠治疗24例患者，78.2%的患 者出血停止或明显减轻，且副作用较少且轻微。尽管如?#32781;?#36739;多报道?#34164;?#31034;应用福尔马林存在较大风险，安全性不容 忽视。用福尔马林溶液治疗放射性肠炎，可引起肛门狭窄，肛门失禁情况 加重，这种情况在治疗肛门癌合并放射性直肠炎时更需注意。甚至有一项 动物实验得出以下观点，福尔马林溶液处理的放射性肠炎大鼠，其直肠黏 膜、腺体以及黏膜固有层的组织病理学积?#25351;?#20110;用生理盐水处理的大鼠, 差异具统计学意义。因福尔马林的炎症性作用，不能使用福尔马林溶液治 疗放射性直肠炎。但临床上，对于重度难治性放射性直肠炎的出血，福尔 马林溶液仍是疗效确切的一线用药。5氨基水杨酸早已应?#31964;?#27835;疗放射性直肠炎。?#22303;?#27694;是新一代的5氨 基水杨酸药物，其独有的药物代谢?#20302;常?#20351;99%的口服摄入药物量在末端 结肠活化，从而在此处积聚更高浓度的?#34892;?#25104;分，在局部发挥疗效，是目 前治疗溃疡性结肠炎的首选药物。同样基于此特性，它也被认为是治疗放 射性直肠炎的理想药物o Jahraus等研究表明，与安?#32771;?#32452;相比，?#22303;?#27694;能 明显预防和减少进行放射治疗的前列腺癌患者的直肠炎相关症状，且毒性 作用?#20572;?#21487;增加患者体质量，但其疗效?#26434;?#24453;多中心的研究评估?#33539;ā?#20854;他常用治疗放射性直肠炎的药物还有硫糖铝、氢化可的松、倍氯米松和甲硝n坐等。Cochrane Database检索大量研究报道分 析后显示，硫糖铝的疗效要优于抗炎药物，而抗炎药中加用甲硝哩可提高 治疗?#34892;?#29575;，直肠局部应用氢化可的松临床表现要?#32570;?#27695;米松改善明显， 但内镜下表现?#27425;?#26126;显差异。最近有报道显示反应停?#38405;?#27835;性放射性直肠 炎也有一定疗效。3.3内镜与氮离子凝固术治疗顽固性便血是放射性直肠炎治疗的 一个难题，药物治疗放射性肠炎仅能取得短期效果，长期出血造成的贫血 需长期服用铁剂，部分患者甚至要依靠输血维持生命。内窥镜下治疗是一 个很有前途的方法，包括内镜下使用福尔马林溶液、铠铝石榴石激光、钛 氧磷酸钾激光和氮离子凝固术(argon plasma coagulation, APC),其中APC 是临床应用较多的方法，它是一?#20013;?#22411;可控制的非接触性电凝技术，用一 ?#30701;?#38024;通过内窥?#34507;?#27679;气送至病变直肠黏膜附近，利用高压线圈使氮气离 子化，产生的能量传递至黏膜表面，使表面加热，选择性地被血红蛋白吸 收，能?#34892;?#20957;固黏膜层损伤的血管，从而起到止血和治疗黏膜病变的作用， 却不伤及黏膜下层或肠壁，是一种?#34892;А?#39640;效、廉价、安全的一线治疗方 法。Tjandra等应用APC治疗12例顽固出血患者，随访11个月，83%的 患者出血症状明显改善，?#35805;?#24739;者停止出血，另2例患者仍?#20013;?#20986;血(因合并乙状结肠出血，内镜 下定位较难），但已减轻，平均血红蛋口水平从11.2 g/dl升至12.3g/dlo 治疗前所有患者均服用铁剂，4人需经常输血，治疗后均停服铁剂，无需 输血。APC治疗放射性直肠炎岀血疗效显著，但因患者病情严重程度不同， ?#25351;?#30340;过程和结果也有不同，治疗应有差异，因此根据内镜下表现调整治 疗方案是很有必要的。研究证实对于轻、中度出血的患者APC是很?#34892;?#30340; 方法，但对于严重的出血患者，必须联合应用福尔马林溶液才能?#34892;А?#23613;管APC是一种安全的方法，并发症的风险还是存在的。研究表明, 低功率、短时间的烧灼是最适宜的方法，可减少并发症发生。而治疗前彻 底的肠道?#24613;?#34987;认为是取?#31964;行?#21644;安全的重耍保障，从而避免肠道爆炸发 牛，相对来说口服药物的肠道?#24613;副?#23616;部处理安全，肠道爆炸发牛?#23454;汀?.4高压氧治疗高压氧治疗可作为放射性直肠炎的一种治疗手段, 其作用机制不清，可能